Kostråd ved fødevareallergi

Professor Lennart Nordvall, Uppsala

Fødevareallergi og intolerancer

Med fødevareallergi menes en immunologisk forårsaget reaktion på fødevarer. Eftersom IgE-formidlet fødevareallergi er dominerende inden for pædiatrien, er fødevareallergi hos børn stort set ensbetydende med IgE-formidlet allergi. Andre ikke-IgE-medierede reaktionstyper forekommer, men er mindre velkendte. Betydelig fødevareallergi forekommer hos 5-10 % af alle børn og har en stærk kobling til forekomsten af eksem.

Symptomer

Det er karakteristisk for fødevareallergier, at de optræder hos små børn, ofte allerede første gang fødevaren indtages. Symptomerne kommer hurtigt, ofte blot nogle få minutter efter indtagelsen af fødevaren. Derfor er det ofte let at se forbindelsen mellem fødevareindtagelsen og problemerne. Symptomerne er desuden ofte kraftige og kan komme fra flere organsystemer. Typiske symptomer er gastrointestinale symptomer med opkastninger, efterfulgt af løse afføringer samt hudsymptomer som f.eks. rødmen omkring og hævelser i munden samt nældefeber og opblussende eksem, men også astma og rinit kan være forårsaget af fødevareallergi. Anafylaktisk chok er den mest alvorlige allergiske reaktion. Det er karakteristisk, at blot små mængder af den pågældende fødevare kan udløse symptomer. Ved kroniske problemer som f.eks. eksem, astma og somme tider også kronisk forstoppelse i næsen, kan forbindelsen til indtagelsen af visse fødevarer være mindre tydelig. Dette gælder specielt for basisfødevarer, som indgår i den daglige kost. Dødsfald kan forekomme på grund af fødevareallergi, men er ekstremt sjældne. Færre end ét barn dør af en allergisk reaktion pr. år.
Basisfødevarer som f.eks. mælk, æg og fisk kan give ovenstående, ret heftige symptomer hos et allergisk barn. Ved mælkeallergi opstår klinisk tolerance somme tider så tidligt som i 2-3-års alderen. Æggeallergi findes ofte stadigvæk i skolealderen, og udtalt fiskeallergi varer endnu længere, somme tider langt op i voksenalderen. De fleste nødder kan udløse svær allergi. Et typisk eksempel herpå er hasselnødder, som kan give svære allergiske symptomer. Men symptomerne kan også være milde. Et stort antal børn, som er allergiske overfor birk, reagerer med kløe i munden, når de spiser hasselnødder. Dette er en konsekvens af krydsallergi, og disse børn kan også reagere på æbler, stenfrugter, rå gulerod eller rå kartofler.
Andre betydningsfulde allergener findes i ærtefamilien. Det stærkeste allergen i denne familie er jordnødden. Allergi over for jordnødder er blevet meget almindelig, også i en ung alder. En lille del af børnene med jordnøddeallergi tåler ikke soja, mange flere er testet positiv for soja, men reagerer ikke ved indtagelse. Uventede dødsfald som følge af sojaallergi har vakt stor opmærksomhed. Siden man indførte rådet om, at ekstremt jordnøddeallergiske børn med astma ikke må spise store mængder sojamel, forekommer disse dødsfald ikke længere.
Kornsorter kan også forårsage IgE-formidlede allergiske reaktioner. Det kraftigste allergen blandt kornsorterne er hvede, mens rug ofte tåles bedre. Overfølsomhed over for ris og majs er usædvanlig. Det er vigtigt ikke at forveksle IgE-formidlede allergiske manifestationer fra kornsorter med cøliaki-sygdommen, hvor gluten via andre mekanismer forårsager en sygdom, som har andre kliniske udtryk, først og fremmest vægttab og dårlig vækst.
Små børn med fødevareallergi har ofte eksem. Eksem er en af de "atopiske" sygdomme. Denne gruppe af sygdomme karakteriseres ved forekomsten af IgE-antistoffer, som ofte har sygdomsfremkaldende betydning for sygdomsytringerne. En person er "atopisk", hvis det er påvist, at han/hun har IgE-antistoffer mod almindelige allergener ved positiv RAST- eller priktest. Til de atopiske sygdomme hører foruden eksem og IgE-formidlet fødevareallergi også høfeber og astma. Det er typisk, at børn, som tidligt viser sig at være fødevareallergikere, senere i livet løber en stor risiko for at erhverve sig luftvejsallergier og få høfeber og/eller astma. Dette kaldes for den atopiske march. Symptomerne ved fødevareintolerans kan ligne de symptomer, der forekommer ved allergier med f.eks. forværret eksem eller astma. Intoleranse over for citrusfrugter er f.eks. normalt hos børn med eksem. Astma udløst af salicylsyre, benzoesyre eller azofarvestoffer er ikke normalt hos børn.

Behandling

Behandlingen består i at undgå de fødevarer, barnet ikke kan tåle, og det være nødvendigt med en meget streng diæt for det meget overfølsomme barn. Dette kan indebære, at maden skal tilberedes fra basisråvarer i hjemmet for at give forældrene tilstrækkelig sikkerhed og tryghed. Færdiglavede produkter med en utilstrækkelig indholdsdeklaration kan indebære en risiko. Børnemadsindustriens specielle produkter udgør i denne henseende en undtagelse. Stærkt krydret mad kan forårsage kløe hos børn med eksem og bør som oftest undgås. En anden del af problemet er, at der skal kompenseres for de basisfødevarer, der tages ud af kosten, med andre fødevarer, så der ikke opstår en mangeltilstand. Det er nemmest med en isoleret fødevareallergi, der er induceret af f.eks. komælk, som kan erstattes med modermælkserstatning baseret på hydrolysat af kasein eller valleprotein, og efter 1-års alderen af soja. Ved komælksfri diæt skal man være opmærksom på behovet for kalk. Jo bredere allergi og jo sværere kostplanlægning, desto større bliver behovet for hjælp fra en diætist. Visse fødevarer kan meget nemt undgås, da de næsten udelukkende forekommer i deres rene former som f.eks. skaldyr. Komælk, æg, sojaprotein, fisk og nødder kan dog give problemer, da de ofte kan forekomme skjult.
Mælkeproteiner findes i alle mejeriprodukter, ikke kun i drikkemælk, men også i surmælk, yoghurt, ost, smør og de fleste margariner og issorter. Desuden forekommer mælk somme tider i charcuterivarer , f.eks. i pølser og færdiglavede kød- og fiskeretter. Brød, bagværk og andre konditorivarer indeholder også ofte mælk. Mælkeproteinets - i lighed med de fleste andre proteiners - allergifremkaldende evne mindskes med denatureringsgraden, og således tåles kogt mælk eller yoghurt bedre end ubehandlet mælk. Æggeprotein i større og mindre mængder findes i mange fødevarer, f.eks. i bagværk såsom sandkage, på penslet hvedebrød, i rasp, i mange madretter som f.eks. kødboller og leverpostej. For det ekstremt allergiske barn kan selv spormængder af æggeprotein f.eks. fra en dårligt rengjort stegepande og uforsætlig kontaminering inden for levnedsmiddelindustrien give problemer. Det ekstremt æggeallergiske barn tåler måske heller ikke kylling.
Fiskeallergenerne adskiller sig fra mange andre allergener, eftersom tilberedningen af fisk ikke synes at påvirke allergeniciteten nævneværdigt. Forekomsten af fiskeprotein i form af ansjoser i leverpostej kan let overses.
Jordnødderne hører til ærtebønnefamilien ligesom soja og ægte lakrids. Det største problem har man ved udtalt sojaallergi, eftersom soja er meget udbredt, specielt i færdigretter. Ekstremt jordnøddeallergiske børn med astma bør undgå sojaprotein i større mængder. Medicinsk behandling med Lomudal GI, et mastcellestabiliserende præparat, kan være indiceret ved svær og bred fødevareallergi, hvis symptomerne ikke reagerer på diætforsøg. Ved stor risiko for alvorlige allergiske reaktioner kan adrenalinsprøjte ordineres direkte til forældrene/ patienten, og ved en eventuel svær reaktion bør der også altid gives kortisontabletter. Det er også vigtigt at øve sig med adrenalinsprøjten, så man virkelig tør bruge den, når der er brug for det. Milde reaktioner kan behandles med antihistamin.

Medicinsk udredning

Af ovenstående fremgår det, at sygehistorien hos små barn ofte kan give en ganske god information, fordi symptomerne ofte kommer så hurtigt efter fødevareindtagelsen ved IgE-medieret allergi. Ved mere kroniske problemer som eksem kan disse anamnesiske data dog være meget svære at tolke. Eftersom det er let at udføre tester ved IgE-formidlet allergi, kan udredningen suppleres med sådanne tester, men i eksemplet med eksem er det kun ved udbredt eksem med svær kløe, at overset betydelig fødevareallergi er mulig.
Hudtester i form af priktest med den pågældende fødevare er den mest enkle måde, hvis man er meget fortrolig med teknikken. Ved mistanke om komælksallergi kan man teste ved at komme almindelig komælk direkte på huden. Følsomme patienter reagerer ofte, uden at man perforerer huden med lancet, og det er derfor nok at sætte en dråbe mælk på huden, tørre af og se, om der opstår udslæt. Ved negativt udfald perforeres huden gennem dråben, og man venter i yderligere 15 minutter. Ved andre allergener er det bedre at anvende kommercielle allergenekstrakter. En enkelt måde kan også være at stikke lancetten ind i en fødevare og derefter "prikke" med den i huden, prik-priktest.
Blodprøvetester, som måler IgE-antistoffer, kan være at foretrække, hvis man ikke er vant til at udføre priktester. Ved udbredt eksem, som umuliggør priktest, giver blodprøvetester desuden en klar indikation.
Testresultaterne skal vurderes i forhold til sygehistorien og sammenholdes med viden om fødevareallergiernes naturlige forløb. Dette er mest markant ved komælksallergi, hvor den kliniske udlægning kan være sket allerede i 2-3 års alderen. Laboratoriemæssige holdepunkter for allergi i form af positiv hudtest hhv. IgE-antistoffer mod mælk kan vare ved i flere år. I denne fase, når klinisk intolerans er indtrådt, bør barnet få lov at spise de basisfødevarer, som trods positive tester ikke giver problemer. En måde at vurdere testresultaterne på er ved at lave provokationsforsøg. I sådanne forsøg får barnet den pågældende fødevare i stigende mængder, indtil der eventuelt opstår symptomer. Ofte behøver man ikke lave provokationsforsøg ved debuten af en IgE-formidlet allergi, men de kan være kontraindiceret foranlediget af barnets ofte meget høje følsomhed. Derimod kan der være anledning til at lave provokationsforsøg for at verificere, at barnet er blevet tolerant. Det er mange gange nødvendigt at lave provokationen på hospitalet, da man ikke med sikkerhed ved, hvor følsomt barnet er. I udredningen af fødevareallergi kan der somme tider indgå såkaldt eliminationskost. Barnet sættes på en ensidig kost, bestående af fødevarer, som sjældent fremkalder problemer, f.eks. kun kogt oksekød, kartofler, salt og vand. Hvis der opstår en klar forbedring af kroniske problemer i løbet af 10-14 dage, er det muligt, at kostfaktorerne har betydning for barnets symptomer. Man fortsætter så med at tilsætte én fødevare ad gangen og vurderer, om der opstår en forværring. Forsøg med eliminationskost er svære at gennemføre og vurdere og bør forbeholdes patienter med udtalte problemer.

Profylakse

Den klassiske allergologiske recept har altid været at undgå stoffer med høj risiko for allergiudvikling. Derfor har man ofte anbefalet amning og en forlænget amningsperiode. Man har også diskuteret, om der tilføres beskyttende faktorer via modermælken. Den nuværende opfattelse, for så vidt angår gode råd om profylakse fra den svenske børnelægeforenings sektion for børneallergologi, er, at amning i nogen grad mindsker risikoen for især tidlige infektionsudløste astmaproblemer samt for komælksallergi. Ved behov for modermælkserstatning før 4-måneders alderen til en lille gruppe risikobørn vurderer man, at komælkshydrolysat i nogen grad kan mindske risikoen for eksem samt for komælksallergi. Smagsportioner af andre fødevarer skal kunne introduceres i henhold til gængse anbefalinger.

Tabel over forskellige fødevarer med tendens til at give problemer

Hyppigt

Mælk og mejeriprodukter
Æg
Fisk
Citrusfrugter
Tomater
Nødder, mandler
Jordnødder
Chokolade

Ret hyppigt

Ærter, bønner
Hønsekød
Hyben
Gulerødder
Stenfrugter

Mindre hyppigt

Rug
Havre
Spinat
Salat
Blomkål
Broccoli
Rosenkål
Løg
Porre
Hvidkål
Blåbær
Banan

Sjældent

Kartofler
Ris
Majs
Agurk
Kød af okse, gris, lam og vildt